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创伤性休克及CPR现状

创伤一直伴随着人类社会发展的全过程。随着道路交通事故、工矿灾难、火灾等人为事故的增多,地震、海啸、泥石流等自然灾难的频频出现,创伤已经成为危害国民健康的主要问题之一。据世界卫生组织(WHO)统计,全球约10%的死亡和16%的致残病例因创伤所致,同时创伤也是全球40岁以下人群的首要死因[1]。美国每年有超过6万例患者死于创伤失血性休克,而在全球范围内则超过了150万例。随着现代化生产、生活不断向复杂化、高速化发展,严重创伤的发生率日益增加,创伤性休克的发生率也随之增高。创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击,引起重要器官损伤、大出血,使机体有效循环血容量锐减,组织微循环灌注不足,以及创伤后剧烈疼痛、恐惧等多种因素形成的机体代偿失调综合征。创伤性休克已威胁到人类的生命健康,降低了人类的生活和工作质量,显著降低了社会劳动力,影响了社会的发展与稳定。降低创伤性休克早期病死率,提高救治成功率和减少后期伤残率的关键,在于提高专业技术人员对创伤性休克的认识及新技术的掌握。目前国内外在复苏液体的选择上一直存在争议,晶体液和胶体液是单独还是联合使用,如何正确选择晶胶液配比,目前尚无统一认识,究竟采用何种晶胶液配比仍有待进一步研究。此外,当前临床在休克容量复苏扩容液的浓度和速度问题上仍存在严重争议。

选择合适的扩容液,明确滴速,建立多发伤的急诊院前救治体系,是降低院前病死率的重要手段。选择合理的复苏液体是容量复苏成功的关键。一个理想的复苏溶液应满足以下几个要素:①能快速恢复血浆容量,改善微循环灌流和氧供;②有携氧功能;③无明显的副作用,如免疫反应等;④易储存、运输,且价格便宜。高渗晶胶复合液的代表霍姆复合液,即高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液,其组成为4.2%氯化钠和7.6%羟乙基淀粉注射液,渗透压相当于等渗晶体液的4.5倍;胶体为平均相对分子质量40 000的羟乙基淀粉,属于小分子质量范围,作用是提高胶体渗透压。高渗氯化钠可通过渗透压梯度将肿胀细胞的细胞内液和组织间液转移至血管内,以自体输液的形式快速主动扩充血容量;羟乙基淀粉利用胶体渗透压的作用,维持血管内水分,增强扩容的效果,长时间稳定有效循环血容量。霍姆复合液的渗透浓度是1 400 mmol/L,生理盐水的渗透浓度是308 mmol/L;等渗液的扩容效果不佳(最多1 mL扩容1 mL),高渗液扩容效果较好(1 mL霍姆复合液大概可以扩容3~4 mL),有较高的扩容比。利用霍姆复合液的临床特点对急诊急救中常见的急性创伤性休克患者进行院前紧急液体复苏,可为急性创伤性休克液体复苏治疗提供新方法。

CPR是恢复心脏规律舒缩和泵血功能的主要抢救方法,胸外按压CPR一直沿用至今。但是经过50余年的探索,CPR的自主循环恢复率仍不理想。胸外按压CPR是临床最常用的心搏骤停救治措施,传统CPR口对口人工呼吸存在疾病传播的危险,操作时需要一人负责人工呼吸,另一人负责胸外按压,这些都成为了院前CPR实施的阻碍。对于心搏骤停患者,无条件及时建立人工气道,尤其是在经气管插管连接简易呼吸气囊通气尚未实施前,尽早维持有效的肺通气极为重要。另外,在急诊中常遇到存在多发胸肋骨骨折或"连枷胸"的心搏骤停患者,实施胸外按压可致二次损伤,属于胸外按压禁忌证。而且此时胸廓复张受限,使"心泵"和"胸泵"机制不能得到理想发挥,严重影响了复苏效果。针对上述问题,王立祥教授发明、李静博士转化生产、张思森博士课题组等进行临床试验,证实腹部提压CPR根据"心泵""胸泵""腹泵"理论机制来建立人工循环,并可同步提供有效的人工通气,为临床实现心肺一体化复苏提供了理论依据。


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